Cancer du poumon : des stratégies thérapeutiques gagnantes

Une grand-messe pourvoyeuse d'espoir. L'American Society of Clinical Oncology (ASCO) s'est tenue du 31 mai au 4 juin à Chicago. Un temps fort et l'occasion, comme chaque année, de rendre compte des dernières innovations et résultats de recherche clinique contre le cancer. En particulier contre le plus meurtrier d'entre eux. « L'ASCO illustre l'accélération des progrès thérapeutiques dans beaucoup de domaines, mais en particulier dans le cancer du poumon », souligne Fabrice Barlesi, professeur de médecine à l'université Paris-Saclay et directeur général de Gustave-Roussy.

Preuve du dynamisme de la recherche, plusieurs importants résultats d'études, présentés le mois dernier à Chicago, dessinent des stratégies de prise en charge payantes qui font reculer la rechute et la mortalité. « Les années précédentes, il pouvait y avoir la présentation d'un ou deux essais de phase 3 qui avaient vocation à changer les pratiques. Et encore, pas systématiquement. Cette année, ce sont plusieurs essais de cette nature qui font évoluer les standards », détaille le praticien, qui mesure le chemin parcouru.

« Jusqu'à il y a une vingtaine d'années, un certain nihilisme dominait pour ce cancer, que la société considérait comme “auto-infligé” par les fumeurs. Il n'y avait pas autant d'engouement ni autant d'argent investi dans la recherche. » La route reste longue. Souvent diagnostiqué à un stade tardif, le cancer du poumon est un des cancers de plus mauvais pronostic, avec un taux de survie à cinq ans de 20 %.

Plus de place à l'immunothérapie

Dans l'histoire récente de la guerre contre la maladie, des batailles ont été gagnées. Depuis 2010, l'immunothérapie révolutionne la prise en charge des malades. Cette approche thérapeutique, au lieu de s'attaquer directement aux cellules tumorales, comme le font les chimiothérapies ou encore les radiothérapies, active le système immunitaire du patient pour l'aider à reconnaître les cellules cancéreuses et conduire à leur destruction. « Elle fonctionne particulièrement bien dans les cancers du fumeur – qui représentent 85 % de ceux du poumon –, car le tabac induit de multiples modifications moléculaires sur les tumeurs », poursuit le Pr Barlesi. Autant de « prises » pour le système immunitaire.

Mais jusque-là, l'immunothérapie n'avait vraiment fait preuve de son utilité que dans les cas de cancer du poumon métastatique. « Chez ces patients atteints de tumeurs avancées, l'immunothérapie augmente la probabilité que la tumeur diminue, et qu'elle diminue pendant longtemps », explique le professeur Nicolas Girard, chef du département d'oncologie médicale à l'Institut Curie, présent, comme son confrère, à Chicago le mois dernier. Les nouvelles données discutées à l'ASCO sont claires : même dans les tumeurs non métastatiques découvertes précocement – dont le premier traitement reste l'intervention chirurgicale pour les éliminer –, l'immunothérapie change aussi largement la donne. « Désormais, on transpose son usage sur des tumeurs opérables, pour “autovacciner” le patient contre sa propre tumeur, poursuit le Pr Girard. Les essais montrent que prendre le temps, avant la chirurgie, de faire quelques injections d'immunothérapie réduit le risque de récidive de 40 %. »

Perspectives colossales

15 % des cancers du poumon, parfois agressifs, touchent des personnes non-fumeuses. Dans ces cas très particuliers – possiblement favorisés par la pollution atmosphérique aux particules fines –, les cellules cancéreuses expriment une anomalie génétique unique et spécifique. « Aujourd'hui, le cancer du poumon, c'est en fait 15 ou 16 maladies différentes, en fonction des caractéristiques génétiques de la tumeur », note le Pr Barlesi.

Chez ces patients non-fumeurs, l'immunothérapie n'est pas d'un grand secours. « Les mutations oncogéniques de ce type n'y répondent pas très bien, souligne le directeur général de Gustave-Roussy. Les altérations cellulaires ne sont pas assez nombreuses pour stimuler le système immunitaire. » Toute la stratégie est d'aller chercher « la » mutation et de la mettre hors d'état de nuire grâce à des traitements ciblés. « Ce sont des comprimés capables d'éteindre la mutation comme un interrupteur et donc de viser les cellules tumorales et seulement les cellules tumorales, s'enthousiasme le Pr Nicolas Girard. Dans 90 % des cas, on obtient une diminution de la tumeur. »

À l'ASCO ont été présentés les très bons résultats du lorlatinib – un traitement ciblé de nouvelle génération déjà approuvé sous le nom de Lorviqua en Europe –, qui cible une mutation en particulier, la mutation ALK. Des résultats également publiés dans la revue Journal of Clinical Oncology. L'efficacité du lorlatinib a été comparée à celle d'un médicament de première génération : parmi les malades touchés par des formes métastatiques qui ont reçu la thérapie la plus innovante, seuls 40 % d'entre eux avaient rechuté à cinq ans. Des chiffres à mettre en regard d'autres, à une époque pas si lointaine. « Il faut bien avoir à l'esprit qu'il y a une vingtaine d'années la médiane de survie d'une personne avec un cancer du poumon était de douze mois. C'est-à-dire que, globalement, la moitié des malades était décédée à un an, compare le Pr Barlesi. Ces résultats ouvrent des perspectives colossales pour les malades qui sont malheureusement touchés par le cancer du poumon. »

La force de frappe des traitements ciblés

« De la même manière, nous sommes en train de transposer ces stratégies à des tumeurs non métastatiques », indique le Pr Nicolas Girard.

Dans une autre forme du cancer du poumon, causée par la mutation dite de l'EGFR, un traitement ciblé donne aussi des résultats très solides, cette fois dans des cas moins avancés. Sur l'estrade de l'ASCO, les résultats de l'étude Laura ont été dévoilés. Elle évaluait la force de frappe de l'osimertinib sur les tumeurs trop grosses pour être opérées mais pas encore métastatiques. « Administré en renfort après un traitement par chimio-radiothérapie, il a fait diminuer le risque de rechute de 84 % par rapport au placebo, rapporte le Pr Barlesi. À deux ans, le nombre de malades qui n'avaient pas rechuté avec cette stratégie innovante était de 65 % versus 13 % pour une stratégie standard, ce qui est très encourageant », estime-t-il.

Quel que soit le stade d'évolution de la tumeur porteuse d'une mutation, les traitements ciblés semblent avoir toute leur place dans l'arsenal thérapeutique. Pour changer encore de braquet contre le cancer du poumon, un levier puissant reste encore à activer : le dépistage organisé, au programme des objectifs de l'Institut national du cancer, à l'horizon 2030. « Les chiffres de la survie cachent une grande disparité, détaille le directeur général de Gustave-Roussy. Un patient diagnostiqué précocement et opéré a une probabilité de 80 % d'être vivant à cinq ans. On est plus proche de 15 % pour quelqu'un dont le cancer est découvert d'emblée métastatique. L'amélioration des chances de survie viendra non seulement des stratégies thérapeutiques, de la prévention contre le tabac, mais aussi du dépistage, capable de faire baisser la mortalité de 20 %. » À ce jour, les diagnostics sont encore bien trop tardifs : dans 80 % des diagnostics, les cancers du poumon ont déjà produit des métastases.